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Suburban Plan - Preguntas frecuentes

Elegibilidad para los beneficios
1. ¿Qué beneficios tengo?
El Metropolitan Plan brinda beneficios integrales de salud, incluidos beneficios hospitalarios, médicos, de salud del comportamiento y abuso de sustancias, medicamentos con receta, atención dental, cuidado de la vista, incapacidad a largo plazo, seguro de vida (incluido el seguro en caso de muerte y mutilación accidentales) y beneficios por muerte para participantes del plan que están recibiendo una pensión (“pensionados”). Para obtener más detalles sobre sus beneficios, consulte su Descripción abreviada del Plan (Summary Plan Description, SPD).
2. ¿Cómo puedo obtener otra tarjeta o una nueva tarjeta de identificación del seguro?
Si necesita una nueva tarjeta de identificación para alguno de sus beneficios de salud o si necesita una tarjeta de identificación adicional para un dependiente, comuníquese con el Centro de servicios para afiliados al 800-551-3225, de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 9 a.m. a 5 p.m.
3. ¿Cómo sé si un servicio de salud está cubierto?
Debe consultar su Descripción abreviada del Plan (SPD) para obtener información detallada sobre la cobertura de todos sus beneficios. Si tiene preguntas, comuníquese con el Centro de servicios para afiliados al 800-551-3225.
 

4. ¿Con qué médicos me puedo atender?

El Plan le brinda cobertura para que pueda atenderse con médicos dentro y fuera de la red.
IMPORTANTE: Usar médicos fuera de la red puede ser muy costoso para usted y no es recomendable.

Usted solo paga sus copagos mínimos y regulares cuando se atiende con un médico dentro de la red. A través de la red Anthem BlueCross & BlueShield Direct Point-of-Service (“POS”), su Plan le brinda acceso a miles de médicos dentro de la red en el “área metropolitana de la Ciudad de New York”, que incluye New York, Nueva Jersey y Connecticut. Para encontrar médicos dentro de la red, visite findadoctor.32bjfunds.org o llame al Centro de servicios para afiliados al 800-551-3225.

 

5. ¿Cuánto me cuesta consultar a un médico?

El Plan paga el 100% por las visitas al consultorio con médicos de un 5 Star Center, incluidos los médicos de atención primaria (primary care physicians, PCP) y los especialistas. En el caso de otros médicos dentro de la red que no son parte de un 5 Star Center, usted tiene un copago de $40 por las visitas al consultorio y el Plan paga el 100% del resto del costo para la visita al consultorio.

 

6. ¿Qué es un 5 Star Center?

Los 5 Star Centers son consultorios privados de médicos donde los afiliados tienen $0 de copago para la mayoría de los servicios de salud. El enfoque basado en equipo para la atención de la salud de los 5 Star Centers ha demostrado que brinda servicios integrales de alta calidad con resultados positivos para nuestros afiliados, por lo que el Health Fund cubre sus copagos por las visitas al consultorio, los análisis de laboratorio, la atención de urgencia y las radiografías en un 5 Star Center. Para que los designen como un 5 Star Center, los consultorios deben cumplir con las estrictas normas establecidas por el Comité Nacional de Control de Calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA). Además, la mayoría de los 5 Star Centers brindan servicios que sabemos que son importantes para nuestros afiliados, como horario extendido, personal multilingüe y mucho más.

 

7. Cómo puedo encontrar un 5 Star Center?

Para buscar un 5 Star Center, haga clic en o llame a un Representante de los 5 Star Centers al 877-299-1636.

 

8. Si me encuentro de viaje, ¿tengo cobertura para consultar a un médico?

Cuando usted se encuentra fuera del área de cobertura de la red POS, cuenta con cobertura solo para la atención médicamente necesaria. Si está de viaje en otro país y tiene una emergencia médica, vaya al hospital más cercano. El Centro de atención de BlueCross BlueShield Global Core puede responder todas sus preguntas respecto de la cobertura fuera del área. Puede comunicarse con ellos de manera gratuita al 800-810-2583 o por cobro revertido al 804-673-1177, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

 

9. ¿Qué debo pagar cuando uso la sala de emergencias?

Usted paga un copago de $100 por visita por las primeras dos visitas a la Sala de emergencias (ER) y luego el Plan paga el 100% de los costos restantes. Después de la segunda visita a la sala de emergencias, su copago aumenta a $200 por visita.

 

10. ¿Qué debo pagar si me admiten en el hospital y me hospitalizan por una noche o más?

Por lo general, su copago como paciente internado es de $100 en un hospital preferido o de $1,000 en un hospital no preferido. IMPORTANTE: Para ciertos servicios de atención médica, el Health Fund ha creado programas especiales de bajo costo que tienen pautas y restricciones específicas, que incluyen el  Lantern Network for Bariatric, Joint Replacement, and Spine Surgeries y el 32BJ Maternity Program Comuníquese con el Centro de servicios para afiliados al 800-551-3225 si tiene preguntas o necesita ayuda.

 

11. Además de tener copagos por las visitas al consultorio de un médico que pertenece a la red, ¿qué otros copagos deberé pagar cuando reciba atención de un proveedor que pertenece a la red?

Si solo consulta a médicos que pertenecen a la red y solo utiliza los centros que se encuentran dentro de la red, la siguiente tabla detalla todos los copagos que podría tener que pagar. Cuando usted se atiende dentro de la red, no tiene que preocuparse por pagos de deducibles o coseguros.


Visitas en hospitales y centros		Hospital o centro DENTRO de la redHospital o centro FUERA de la red
Sala de emergencias del hospitalUsted paga un copago de $100 por visita por las primeras dos visitas y el Plan paga el 100% de los costos restantes. Después de la segunda visita, usted paga un copago de $200 por visita y el Plan paga el 100% de los costos restantes.
Radiología de alta tecnología (CAT, MRI, PET, MRA y estudios nucleares)Usted paga un copago de $75 en un hospital preferido o un centro independiente (un centro que no está afiliado a un hospital) y el Plan paga el 100% de los costos restantes. Usted paga un copago de $250 en un hospital no preferido y el Plan paga el 100% de los costos restantes.Usted paga el 30% después del deducible y cualquier cargo que supere el monto permitido. El Plan paga el 70% del monto permitido.
Departamento para pacientes internadosUsted paga un copago de $100 por admisión en un hospital preferido y el Plan paga el 100% de los costos restantes. Usted paga un copago de $1,000 por admisión en un hospital no preferido y el Plan paga el 100% de los costos restantes.
Departamento para pacientes ambulatorios del hospitalUsted paga un copago de $75 en un hospital preferido o un centro independiente (un centro que no está afiliado a un hospital) y el Plan paga el 100% de los costos restantes. Usted paga un copago de $250 en un hospital no preferido y el Plan paga el 100% de los costos restantes.

*No existe un copago para los servicios de maternidad para pacientes ambulatorias. Tiene un límite de un copago por año calendario para la radioterapia y la quimioterapia para pacientes ambulatorios. Tiene un límite de un copago por episodio de tratamiento para los servicios intensivos de salud mental o abuso de sustancias para pacientes ambulatorios..

 

12. ¿Cómo puedo encontrar un médico de salud mental o abuso de sustancias, u otro profesional con licencia dentro de la red?

To find in-network doctors please go to findadoctor.32bjfunds.org or call Member Service at 800-551-3225.

 

13. ¿Qué debo pagar cuando consulto a un médico de salud mental o abuso de sustancias dentro de la red?

BeneficioDENTRO de la red
Salud del comportamiento o abuso de sustancias para pacientes internadosUsted paga un copago de $100 por admisión en un hospital preferido y el Plan paga el 100% de los costos restantes. Usted paga un copago de $1,000 por admisión en un hospital no preferido y el Plan paga el 100% de los costos restantes.
Salud del comportamiento o abuso de sustancias para pacientes internadosUsted paga un copago de $20 por visita y el Plan paga el 100% de los costos restantes.
Centro hospitalario para pacientes ambulatoriosUsted paga un copago de $75 en un hospital preferido y el Plan paga el 100% de los costos restantes. Usted paga un copago de $250 en un hospital no preferido y el Plan paga el 100% de los costos restantes.

 

14. ¿Qué sucede si mi familia o yo necesitamos asistencia de salud mental o abuso de sustancias?

Comuníquese con WebTPA al 877-487-4300.
15. ¿Qué medicamentos con receta están cubiertos?
El Plan tiene un “formulario”, que es una lista de medicamentos genéricos y de marca cubiertos. Para averiguar si un medicamento con receta específico está cubierto, comuníquese con OptumRx al 844-569-4148, el mismo número que figura al dorso de su tarjeta de identificación de OptumRx.
16. ¿Qué debo pagar para obtener un medicamento cubierto?
Medicamentos a corto plazo en una farmacia participante (suministro para hasta 30 días) Medicamentos de mantenimiento por correo o en una farmacia CVS (suministro para hasta 90 días)
Medicamentos genéricos $10 Copago $20 Copago
Medicamentos de marca $30 Copago $60 Copago
17. ¿Tengo que usar una farmacia específica?
Para los medicamentos con receta que solo tomará durante un período de tiempo limitado (60 días o menos), puede utilizar cualquier farmacia participante. Las farmacias participantes de OptumRx incluyen muchas tiendas de medicamentos de grandes cadenas, como Rite Aid, Duane Reade o Walgreens, así como también muchas farmacias minoristas independientes locales. Para medicamentos con receta que necesitará tomar a largo plazo (más de 60 días), debe obtener un suministro para 90 días a través de una farmacia minorista CVS o a través del servicio de pedido por correo de OptumRx. Debe surtir todos sus medicamentos especializados con receta a través de OptumRx Specialty Pharmacy.
18. ¿Por qué debo obtener un suministro para 90 días de mis medicamentos? ¿Cómo lo hago?
Para los medicamentos de mantenimiento que toma durante un período largo, el suministro para 90 días le permite ahorrar dinero porque su copago es equivalente a dos copagos para 30 días pero obtiene un suministro para 90 días del medicamento Pídale a su médico que le extienda una receta para 90 días con la cantidad de resurtidos que él/ella considere apropiado. Debe surtir estos medicamentos con receta en una farmacia minorista CVS o a través del servicio de pedido por correo de OptumRx.
19. ¿Qué cubre mi beneficio de atención dental?
El Plan dental cubre una amplia gama de servicios dentales, que incluyen los siguientes:
  • servicios preventivos y de diagnóstico, como exámenes dentales de rutina, limpiezas, radiografías, aplicaciones de fluoración tópica y sellantes;
  • servicios terapéuticos y restaurativos básicos, como obturaciones y extracciones;
  • servicios mayores como puentes dentales fijos, coronas, prótesis dentales y cirugía de encías; y
  • servicios de ortodoncia, que incluyen procedimientos diagnósticos y aparatos para realinear los dientes.
Los beneficios dentales están sujetos a límites en la cantidad de veces que puede recibir atención en un año calendario y existe un monto máximo en dólares que el Plan dental pagará cada año por las visitas de atención dental para adultos. Consulte su SPD para obtener más información.
20. ¿Qué dentistas puedo consultar y cuánto pagaré cuando consulte a un dentista?
Su plan dental cuenta con una amplia red de dentistas participantes en el área metropolitana de la Ciudad de New York, administrada por Delta Dental. Cuando utiliza un dentista participante, la mayoría de los servicios están cubiertos por completo. Para encontrar un dentista participante cercano a usted, realice una búsqueda en o comuníquese con Delta Dental al 800-589-4627. También puede utilizar un dentista no participante, pero deberá presentar una reclamación ante Delta Dental para obtener un reembolso. Delta Dental le reembolsará directamente a usted el mismo monto que le pagaría a un dentista participante por los mismos servicios menos el monto de su coseguro. Usted es responsable por los costos restantes (“facturación de saldos”) por parte de un dentista no participante. También puede optar por convertirse en paciente del 32BJ Dental Center ubicado en 25 West 18th Street, New York, NY. Consulte su SPD o llame al Centro de servicios para afiliados al 800-551-3225 para obtener más información.
21. ¿Cómo me convierto en un paciente del Dental Center?
Puede llamar al 212-388-2099 para programar una cita en el 32BJ Dental Center. No tiene que pagar ninguna atención que recibe en el Dental Center. El 32BJ Dental Center tiene una capacidad limitada y cuando alcanza la cantidad máxima de pacientes que puede atender, deja de aceptar temporalmente nuevos pacientes.
22. ¿Dónde puedo obtener un examen de la vista y anteojos si los necesito?
Toda la cobertura de la vista dentro de la red se provee a través de Davis Vision, el cual tiene miles de profesionales del cuidado de la vista participantes en todo los Estados Unidos. Comuníquese con Davis Vision al 800-999-5431 o visite findadoctor.32bjfunds.org para encontrar un profesional dentro de la red cercano a usted. Existe un beneficio de la vista fuera de la red para los participantes del Plan y sus dependientes mayores de 19 años. Usted deberá pagar todos los cargos por adelantado y luego solicitar el reembolso del monto permitido. La Pregunta 23 explica cuánto pagará por un examen de la vista y anteojos en Davis Vision.
23. ¿Cuánto pagaré por un examen de la vista y anteojos?
Si utiliza un profesional participante de Davis Vision, puede obtener un examen y elegir los marcos y lentes para sus anteojos de entre la amplia selección del Plan con Davis Vision, sin costos que deba pagar de su bolsillo. Sin embargo, si desea marcos y/o lentes que no se encuentran dentro de la selección del Plan, usted deberá pagar la diferencia en el costo. Si se atiende con un profesional del cuidado de la vista no participante, puede obtener un reembolso de hasta $30 por exámenes de la vista, $60 por lentes y $60 por marcos. Usted es responsable de pagar por adelantado los cargos en su totalidad y solicitar el reembolso directamente a Davis Vision por hasta un máximo de los montos permitidos.
24. ¿Puedo elegir lentes de contacto en lugar de anteojos?
Sí, pero el monto permitido máximo para lentes de contacto es $120.
25. ¿Con qué frecuencia puedo usar mi beneficio de la vista?
Puede usar el beneficio de la vista una vez dentro de cualquier período de 24 meses, que comienza en la fecha en que tiene gastos por cuidado de la vista por primera vez (por lo general, un examen de la vista). Los participantes del Plan y sus dependientes de 19 años o menos son elegibles para usar su beneficio de la vista una vez cada 12 meses.
26. ¿Cuál es mi beneficio de seguro de vida y cómo presenta mi beneficiario una reclamación para dicho beneficio?
Usted cuenta con un beneficio de seguro de vida de $25,000 con MetLife. Su beneficiario debe comunicarse con el Centro de servicios para afiliados al 800-551-3225 cuando presente una reclamación.